Initial Donor Screening Questionnaire Cuestionario inicial de selección de donantes Please complete the following questionnaire and we will contact you in the next 1-2 business days to discuss your answers.
For information about the donation process go to this link .
Complete el siguiente cuestionario y nos comunicaremos con usted en los próximos 1 o 2 días hábiles para analizar sus respuestas.
First Name
* must provide value
Last Name
* must provide value
Full Legal Name (if different from above)
Date of Birth
* must provide value
Today M-D-Y
Today's Date
* must provide value
Today M-D-Y
Email address
* must provide value
Phone Number (primary)
* must provide value
Phone number type
home phone cell phone work phone
Street address
* must provide value
City
* must provide value
State
* must provide value
zip code
* must provide value
What is your preferred language?¿Cuál es tu idioma preferido?
English
Spanish
Marshallese
Mandarin
other
What is your preferred way to be contacted?
Phone call Email USPS Mail
May we email and/or text you with milk bank updates? (Emails will include our donor newsletter and requests for donor stories/baby photos.)
¿Podemos enviarle correos electrónicos y/o mensajes de texto con actualizaciones sobre el banco de leche? (Los correos electrónicos incluirán nuestro boletín informativo para donantes y solicitudes de historias de donantes/fotos de bebés).
Yes
No
How did you learn about the UAMS Milk Bank?
Can you share the name of the person or place who gave you information about the UAMS Milk Bank?
1 We ask donors to try to donate at least 100 ounces (17 bags). It does not need to be in a single donation.
What kind of freezer do you use (or will use) to store your milk in?
* must provide value
stand alone freezer (chest or upright) refrigerator/freezer combination
Are you donating milk that has already been collected?
* must provide value
Yes
No
If you have recently experienced a loss, please select the option below so we can tailor our screening questions appropriately.
Si recientemente ha experimentado una pérdida, seleccione la opción a continuación para que podamos adaptar nuestras preguntas de evaluación de manera adecuada.
Yes, I recently experienced the loss of a child (Sí, Recientemente experimenté la pérdida de una niña. No, I have not experienced a recent loss (No) Prefer not to answer (Prefiero no responder)
We are truly sorry for your loss. Your love for your child will last forever, and the precious gift of your milk is a wonderful legacy in their honor. You can visit our bereavement page for more information or resources; please let us know if there is anything we can do to help or support you.
We will need to obtain some blood work from you to confirm your health status and ensure that the milk we accept is safe for other babies. Some of these labs may have been done already by your physician but several are unusual and probably have never been checked before. https://www.questdiagnostics.com/locations/search
Necesitaremos obtener algunos análisis de sangre para confirmar su estado de salud y garantizar que la leche que aceptamos sea segura para otros bebés. Es posible que su médico ya haya realizado algunos de estos análisis de laboratorio, pero varios son inusuales y probablemente nunca se hayan examinado antes. https://www.questdiagnostics.com/locations/search
3 Are you willing to have your blood drawn for testing of HIV, Hepatitis B & C, HTLV (Human T-lymph trophic virus), and syphilis?
* must provide value
Yes
No
3a Where will you go to have your bloodwork done?
¿A dónde irás para que te hagan los análisis de sangre?
* must provide value
UAMS in Little Rock (the outpatient center) (el centro ambulatorio) Quest Labs (any Quest location near you) ((cualquier ubicación de Quest cerca de usted) Another location, it is preferred that you visit a UAMS location if possible. Otra ubicación; es preferible que visite una ubicación de la UAMS si es posible.)
2 What is your weekly or daily alcohol intake? (one drink or serving is 1.5 ounces of hard liquor, 5 ounces of wine, 12 ounces of beer, 10 ounces of wine cooler)
¿Cuál es su consumo de alcohol semanal o diario? (una bebida o porción equivale a 1,5 onzas de licor fuerte, 5 onzas de vino, 12 onzas de cerveza, 10 onzas de vino refrescante)
* must provide value
4 Have you had a major illness or been hospitalized in the last year, not related to your pregnancy?
¿Ha tenido alguna enfermedad importante o ha sido hospitalizada en el último año, no relacionada con su embarazo?
* must provide value
Yes
No
4a Can you share some details about your hospitalization or major illness?
¿Puede compartirnos algunos detalles sobre su hospitalización o enfermedad grave?
* must provide value
5 Have you had an infection of the breast, such as mastitis, or a yeast infection of the nipple or breast in the last 3 months?
¿Ha tenido una infección en el seno, como mastitis, o una candidiasis en el pezón o en el seno en los últimos 3 meses?
* must provide value
Yes
No
5a When did the infection occur?
¿Cuándo ocurrió la infección?
Today M-D-Y
5b Did you take any medications for the infection?
¿Tomó algún medicamento para la infección?
* must provide value
Yes
No
5c Which medication (name) and dose (amount - in milligrams or number of pills, include number of times per day)
Qué medicamento (nombre) y dosis (cantidad, en miligramos o número de pastillas, incluya el número de veces al día)
* must provide value
5d When was the last dose of the medication you took?
¿Cuándo fue la última dosis del medicamento que tomó?
* must provide value
Today M-D-Y
6 Are you prohibited from giving blood or plasma donations for a medical reason? (exceptions are low body weight, pregnancy, iron deficiency anemia and breastfeeding)
¿Tiene prohibido realizar donaciones de sangre o plasma por motivos médicos? (Las excepciones son el bajo peso corporal, el embarazo, la anemia ferropénica y la lactancia materna)
* must provide value
Yes
No
6a Why are you prohibited from giving blood or plasma donations?
¿Por qué tiene prohibido realizar donaciones de sangre o plasma?
* must provide value
7 Have you any product or device containing nicotine or used tobacco in any form in the previous 3 months? This includes vaping pens and other electronic nicotine devices (e-cigs), nicotine patches, nicotine inhalers, nicotine gum, and chewing tobacco.
¿Ha consumido algún producto o dispositivo que contenga nicotina o tabaco en cualquier forma en los 3 meses anteriores? Esto incluye bolígrafos para vapear y otros dispositivos electrónicos de nicotina (cigarrillos electrónicos), parches de nicotina, inhaladores de nicotina, chicles de nicotina y tabaco de mascar.
* must provide value
Yes
No
7a What was the date of your last use of a nicotine containing product?
¿Cuál fue la fecha de su último uso de un producto que contiene nicotina?
* must provide value
Today M-D-Y
8 Have you used marijuana (also called cannabis or THC) in any form, for medical or casual use in the previous 3 months? (Includes edibles, gummies, or smokable devices.)
¿Ha consumido marihuana (también llamada cannabis o THC) en cualquier forma, para uso médico o casual, en los 3 meses anteriores? (Incluye comestibles, gomitas o dispositivos fumables).
* must provide value
Yes
No
8a What was the last date of use of any THC/marijuana/cannabis containing product?
¿Cuál fue la última fecha de uso de cualquier producto que contenga THC/marihuana/cannabis?
* must provide value
Today M-D-Y
9 DURING PREGNANCY and BREASTFEEDING: Have you taken any prescribed or over-the-counter medications, vitamins or minerals, or any herbal preparations/teas including birth control methods during the time period of pregnancy, delivery, or breastfeeding?
DURANTE EL EMBARAZO y LA LACTANCIA: ¿Ha tomado algún medicamento, vitaminas o minerales recetados o de venta libre, o alguna preparación/té de hierbas, incluidos métodos anticonceptivos, durante el período de embarazo, parto o lactancia? *No es necesario incluir en la lista los medicamentos administrados durante el trabajo de parto o el parto, como anestésicos, epidurales o antibióticos de dosis única. *No es necesario incluir las vitaminas prenatales, el ácido fólico y los suplementos de hierro.
* must provide value
Yes
No
9a Please provide:
Por favor proporcione: Nombre del medicamento: DOSIS, Dosis por día, Fecha de INICIO, Fecha de FINALIZACIÓN (lo mejor que puedas)
* must provide value
10 Do you (to your knowledge) have a chronic infection such as HIV, HTLV, Hepatitis A, B, or C, or active (untreated) tuberculosis (TB)?
¿Tiene (que usted sepa) una infección crónica como VIH, HTLV, hepatitis A, B o C, o tuberculosis (TB) activa (no tratada)?
* must provide value
Yes
No
10a Which infection?
¿Qué infección?
* must provide value
11 Do you have a personal history of cancer diagnosis at any time in your life?
¿Tiene antecedentes personales de diagnóstico de cáncer en algún momento de su vida?
* must provide value
Yes
No
11a Were you at any time diagnosed with one or more of the following?
¿En algún momento le diagnosticaron uno o más de los siguientes?
* must provide value
11b What kind of cancer and when was your diagnosis and treatment (include if/when treatment was completed and if you are taking ongoing medications or therapies)?
¿Qué tipo de cáncer y cuándo fue su diagnóstico y tratamiento (incluya si/cuándo se completó el tratamiento y si está tomando medicamentos o terapias en curso)?
* must provide value
12 Have you taken Isotretinoin (Accutane) or another oral retinoid for acne or skin conditions in the last 3 months?
¿Ha tomado isotretinoína (Accutane) u otro retinoide oral para el acné o afecciones de la piel en los últimos 3 meses?
* must provide value
Yes
No
12a When was your last dose of retinoid (such as Accutane)?
¿Cuándo fue su última dosis de retinoide (como Accutane)?
* must provide value
13 Have you taken Amiodarone (for arrhythmia or heart conditions) in the two years prior to the earliest milk you have stored?
¿Ha tomado amiodarona (para arritmias o afecciones cardíacas) en los dos años anteriores a la primera leche que almacenó?
* must provide value
Yes
No
14 Have you had a blood transfusion or blood product (plasma, platelets, FFP or cryoprecipitate) or an organ or tissue transplant?
¿Ha recibido una transfusión de sangre o hemoderivados (plasma, plaquetas, PFC o crioprecipitado) o un trasplante de órgano o tejido? Incluya CUALQUIER tipo de tejido trasplantado. Esto incluye piel, órganos, cubiertas del cerebro, córneas, etc.
* must provide value
Yes
No
14a Please specify:Por favor especifica
* must provide value
14b When was the last transfusion of a blood product?
¿Cuándo fue la última transfusión de un producto sanguíneo?
14c What kind of tissue transplant and when was it done? Are you taking any ongoing medications?
¿Qué tipo de trasplante de tejido y cuándo se realizó? ¿Está tomando algún medicamento en curso?
15 While you were still pregnant, did your baby receive a blood transfusion or have surgery (in utero transfusion or surgery)?
Mientras todavía estaba embarazada, ¿recibió su bebé una transfusión de sangre o se sometió a una cirugía (transfusión intrauterina o cirugía)?
* must provide value
Yes
No
16 Have you ever received a NON-STERILE or HOME body piercing (including ears), a tattoo, or had permanent makeup applied with non-sterile equipment? Please do not include tattoos or piercings done in a facility where sterile equipment is used (most commercial facilities).
¿Alguna vez se ha hecho un piercing en el cuerpo NO ESTÉRIL o CASERO (incluidas las orejas), un tatuaje o se ha aplicado maquillaje permanente con equipo no esterilizado? No incluya tatuajes o perforaciones realizados en una instalación donde se utiliza equipo esterilizado (la mayoría de las instalaciones comerciales).
* must provide value
Yes
No
16a When? (as close as possible in months/years)¿cuando in meses/anos?
* must provide value
17 Are you under the care of a medical provider (OB/Gyn, Family Medicine, Midwife)? May we send consent forms to release some of your medical records related to risk factors for donating your milk? (All information shared is protected by HIPPA and is stored in a secure location.)
¿Está bajo el cuidado de un proveedor médico (obstetra/ginecólogo, medicina familiar, partera)? ¿Podemos enviar formularios de consentimiento para divulgar algunos de sus registros médicos relacionados con los factores de riesgo para donar su leche? (Toda la información compartida está protegida por HIPPA y se almacena en un lugar seguro).
* must provide value
Yes
No
Please sign that the above information is, to the best of your knowledge, true.
* must provide value
Does the donor authorize telephone signature of form?
Yes
No
UAMS Milk Bank Staff Signature of phone interview
